近年来，大理州医保局始终坚持习近平总书记提出的以人民为中心的发展思想，在州委、州政府的坚强领导和省医保局的精心指导下，坚持党建引领，强化医保部门首先是“政治机关”意识，积极推进党建与医保工作深度融合、互促共进，践行以人民健康为中心，在服务中心大局中彰显责任担当，有力保障了全州医保高质量可持续发展。

一是大理州医保基金运行总体安全平稳、风险可控。2023年全州基本医保参保336.02万人，基本医保基金收入（含医疗救助资金）52.43亿元，支出46.21亿元，累计结余68.20亿元（含个人账户20.09亿元），职工、居民基金累计结余可支付21.6个月、8.36个月。城乡居民基本医疗保险运行情况在全国排名第7、全省第1。

二是群众医保待遇更加稳健。稳妥推进职工医保门诊共济改革，全州职工、居民住院政策范围内报销比例分别为89.82%、70.49%。

三是医保服务中心大局取得新成效。出台《医疗保障领域推动经济稳进提质十一条措施》，助力全州经济社会发展；全州21.13万农村低收入人口继续实现应保尽保，住院政策范围内报销比例达到92%，大理州医保工作顺利通过巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接国家考核并获肯定。

四是“三医联动”打开新局面。县域内医共体城乡居民医保基金打包付费改革州内县市全覆盖，符合条件的137家定点医疗机构全部纳入DRG付费范围；先后完成4轮1450项医疗服务价格调整；认真贯彻落实国家省组织药品集采医保资金结余留用政策，累计拨付药品集采结余留用资金1934.4万元。

五是认真履行医保基金管理唯一主体责任。出台《大理州加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施任务清单》，认真开展省飞行检查、州专项检查，聚焦“关键少数”和关键岗位深入实施医药领域腐败问题集中整治，不断保持打击欺诈骗保高压态势。

六是医保公共服务迈出新步伐。贯彻国务院关于大力推进“高效办成一件事”安排部署，严格落实全省经办42项政务服务事项清单和办事指南，1532家医药机构开通异地就医结算，异地住院直接结算率达到93%；“高血压”“糖尿病”等常见慢性病就医购药在全州所有村卫生室实现医保报销，有效减轻群众医疗费用负担。

七是强化党建引领，建立“局长帮办直通车”、深化“延伸办”“就近办”、推行“综合柜员制”实现“一窗办结”。

我州于2010年就开展省内异地就医直接结算试点工作，这些年大理州医疗保险中心不懈探索、全力推进，结算范围从省内拓展到全国各地，已经跟所有的省份都联网了。

就医范围从单一的大病住院拓展到普通门诊、慢性病、特殊病等多种就医购药方式，就诊人次逐年攀升，结算率大幅提升。群众在异地就医急难愁盼的就是能看上病，但是垫付医疗费压力大，所以异地就医的直接结算有效地缓解了老百姓垫付费用的问题。

外地游客可以通过国家医保服务平台APP注册登录以后自主办理，也可以通过电话等方式联系参保地的医保经办机构办理异地就医备案手续，办理了异地就医备案手续后备案到大理州，就可以在大理州范围内开通异地就医结算的医院直接就医结算。

今年1-7月以来，大理州为跨省参保人提供了20.76万人次的直接结算服务，费用结算达到了6095.37万元。全州12个县市全面实现至少有一家县级医院接入跨省直接结算平台。全州开通跨省异地直接结算的定点医药机构2012家（其中，医疗机构739家，零售药店1273家），开通住院结算224家。异地就医结算率达93%。

医疗保障部门始终将维护医保基金安全作为首要任务，扛牢医保基金监管的政治责任，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势。

一是专项整治统筹推进。坚持以专项治理带动整体推进，医保部门联合法院、检察院、公安局、财政局、卫健委6部门开展医保基金违法违规问题专项整治，同时开展利用医保待遇开药倒卖骗取医保基金整治专项行动，深入开展医药领域腐败问题集中整治，持续加大医保领域群众身边腐败和不正之风整治力度，聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面落实部门职责监管责任和各定点医药机构资金使用的主体责任。

二是做实常态监管。按照今年州人民政府印发的医疗保障基金使用常态化监管若干措施任务清单，明确了各地政府、医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、行业主管部门的五方责任，为基金监管提供了有力保障。今年以来医保部门进一步加强日常审核、稽核、现场检查，组织定点医药机构按国家医保局、省医保局印发的负面清单开展自查自纠，发现问题及时整改，规范医药服务行为。

三是智能审核监控积极推进。智能审核监控系统应用463条规则，2024年以来全州通过智能监控拒付、追回违规费用618万元。对44种门诊慢特病药品超年度或季度最大用量部分按自费结算，并对药品的流通采取“药品追溯码”的方式进行监管，从源头上减少超量开药、开药倒卖、非法渠道购销药品等违法违规行为，保障参保人用药安全。

四是基金风险有效防范。强化基金预算管理，通过开展基金运行分析、中央转移支付资金专项检查，省内基金的飞行检查，确保基金运行保持总体安全平稳。截至7月底日常监管覆盖率达100%，处理违规定点医药机构1214家（其中行政处罚10件，移交纪检监察机关1件），追回违规资金2802万元；处理参保人员违规57人次（其中行政处罚2件，移交司法机关6人次，暂停医保结算1人），追回资金28.16万元。

五是强化社会监督。我们已经将举报奖励金额由最高奖励10万元调整为20万元，举报的范围也由欺诈骗取医疗保障基金的行为扩大到了举报违法违规使用医疗保障基金的行为，我们也欢迎社会各界给我们提供一些涉及医保基金违法违规的线索。

回复：

大理州城乡居民基本医疗保险的集中缴费期为每年的9月至次年2月，您错过了集中参保缴费期，现在也还可以补缴，但手续较为繁杂且个人负担加重：

一是要全额缴费1020元，且基本医疗保险待遇从缴费次月开始享受。

二是不能在手机和税务缴费平台直接办理参保登记和缴费，需要先到本县市医保经办机构先行办理参保信息核定，由医保经办机构把你的参保登记信息推送至属地税务部门后，才能在税务平台上进行补缴。

一般情况下，6月30日后错过集中缴费期的，除新生儿、退役军人及动态识别的特殊困难人员外，其他人员当月缴费次月享受待遇，且需要全额缴纳基本医疗保险费，包含政府财政补助和个人缴费两部分一起补缴。因此，建议您及您的家人按时缴纳医保费，以免影响医保待遇。

回复： 

 二级医院及以上，主治医师及以上临床诊断确诊，就可以在定点医院直接办理慢性病或特殊病备案登记了。有部分病种需要三级医院及以上，主治医师及以上临床诊断确诊。

回复：

2023年7月1日《云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施》实施后，按照困难程度，规定统一救助对象：一类：特困人员；二类：低保对象和返贫致贫人口；三类：低保边缘对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和深度困难职工；四类：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（因病致贫重病患者）、相对困难职工和县级以上政府规定的其他特殊困难人员。

以上四类人员需经民政、乡村振兴、工会等部门认定后，才能归属为对应类别的救助对象。如果您亲戚已经属于上述救助对象，在就医时可以在定点医院实现直接救助结算。如果不属于上述救助对象，您亲戚可以向所在乡镇街道办事处或医保经办机构提出医疗救助申请，经村（社区）核查、乡镇初步审核后，经过民政、乡村振兴、工会等部门按照职能和程序进行认定，符合条件的认定为救助对象，医保部门将通过“一事一议”等程序根据政策规定给予医疗救助。